Registre des essais cliniques en France

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Descriptif de l'étude

- Titre en français : Leucémies aigües myéloïdes de l’enfant et de l’adolescent au diagnostic initial et à la rechute : Profilage moléculaire, criblage multi-drogues et études des interactions des cellules souches mésenchymateuses - ALARM3. Un projet du consortium CONECT-AML (COllaborative NEtwork on research for Children and Teenagers with Acute Myeloid Leukemia) et des centres de la SFCE (Société Française de lutte contre les Cancers de l’Enfant et de l’adolescent)

Justification et analyse critique de la pertinence de la recherche :

- Justification : Les leucémies aiguës myéloïdes (LAM) pédiatriques sont des maladies rares, touchant 75 à 80 patients de moins de 15 ans par an en France. Malgré un traitement intensif et des soins de support efficaces, la survie globale (OS) ne reste qu'autour de 60-75%, avec un taux de rechute (RR) de 35-45% et une survie sans événement (EFS) de 45-60%. Si le traitement de rattrapage s'est amélioré au cours de la dernière décennie, la rechute reste la cause la plus fréquente de décès avec une survie globale de 38%. Le traitement anti-LAM reste essentiellement basé sur la chimiothérapie conventionnelle, même si l'immunothérapie, telle que le gemtuzumab ozogamycin (GO), a été récemment intégrée à la stratégie thérapeutique (essai international Myechild01, NCT02724163. La LAM pédiatrique étant génétiquement différente de celle de l'adulte, les médicaments ciblés qui ont montré leur efficacité chez l'adulte sont encore décevants chez l'enfant.

- Hypothèse principale de la recherche et objectifs :

Pour explorer des cibles thérapeutiques, différentes questions doivent être évaluées au préalable concernant les cellules leucémiques et le microenvironnement tumoral :

1- Le profil génétique des cellules leucémiques est-il similaire ou différent lors du diagnostic et lors de la rechute ?

2- Les modèles cellulaires expérimentaux dérivés d'échantillons de patients reproduisent-ils la "carte d'identité génétique" des cellules leucémiques en cas de rechute ?

3- Certaines altérations génétiques majeures communes au diagnostic et à la rechute peuvent-elles être ciblées ?

4- En combinant les données cliniques, génétiques et de résistance aux médicaments, sommes-nous capables d'améliorer la prédiction de la rechute afin de décider rapidement de traitements alternatifs ?

5- L'exposition antérieure au GO (gemtuzumab ozogamycin) affecte-t-elle la sensibilité aux médicaments des cellules leucémiques lors de la rechute ?

6- Quel est le rôle du microenvironnement de la moelle osseuse dans l'évolution de la maladie et la résistance aux médicaments ? Quelles sont les altérations des CSM responsables de la leucémie par rapport aux CSM normales ?

7- Quel est le rôle des ARN non codants dans la leucémogenèse myéloïde et la résistance ?

- Objectif principal :

Mise en place d'une collection biologique pour réaliser le profilage génomique des cellules leucémiques des blastes primaires au moment du diagnostic et/ou de la rechute, en comparaison avec des modèles expérimentaux.

- Objectifs secondaires :

. Étudier l'évolution de la dérégulation des cellules souches mésenchymateuses dans les LAM pédiatriques, du diagnostic à la rechute ou du syndrome de prédisposition à la LAM, et de l'interaction des cellules souches leucémiques (LSC) avec le microenvironnement et les cellules NK, par rapport à la moelle osseuse normale.

. Développer de nouveaux modèles expérimentaux pour étudier les échantillons leucémiques (culture in vitro et modèles PDX (Xénogreffe dérivée d’un patient)

. Signature des LSC

. Tests de résistance aux médicaments ex vivo

- Cette étude comportera trois cohortes de participants :

. Cohorte 1 : patients atteints de LAM au diagnostic et/ou à la rechute, âgés de moins de 25 ans

. Cohorte 2 : patients présentant une prédisposition génétique aux LAM ou une pathologie myéloïde chronique (hors LMC) à risque de développer une LAM

. Cohorte 3 : sujet ayant un myélogramme dans le cadre des soins courants, ne présentant pas de LAM ou de prédisposition ou de pathologie myéloïde chronique à risque de LAM (Exemple : exploration d’une cytopénie, donneur de moelle osseuse, …)

Critères d'inclusion

• 0-25 ans
• Patients présentant une leucémie aiguë myéloïde (LAM) de novo ou secondaire récemment diagnostiquée

ou

• Patients présentant une lAM récidivante ou réfractaire

ou

• Patients ayant une prédisposition génétique à développer une LAM

ou

• Patients sans hémopathie maligne ni syndrome de prédisposition génétique à la LAM pour lesquels sont prévus un prélèvement de moelle osseuse et une prise de sang dans le cadre des soins courants.
• Consentement éclairé signé des parents pour les patients âgés de moins de 18 ans ou consentement éclairé signé du patient pour les patients âgés de 18 ans et plus.

Critères de non inclusion

• Refus de participer 
• Absence d'assurance maladie (sécurité sociale française)
• Sous protection (tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice)
• Grossesse ou allaitement

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Descriptif de l'étude

MyeChild 01 est un essai clinique multicentrique international randomisé de phase III portant sur le traitement des enfants et adolescents atteints d’une leucémie aiguë myéloïde (LAM), à l’exception des leucémie aiguë à promyélocytes (LAM3) ; ou d’un syndrome myélodysplasique de haut risque (blastes ≥10% dans la moelle) ; ou d’un sarcome myéloïde. Cet essai comprend une étude de dose pour le gemtuzumab ozogamycin (GO), anticorps monoclonal humanisé anti-CD33, couplé à la calicheamicine, en combinaison avec la chimiothérapie conventionnelle ; ainsi que  4 études randomisées (R1 à R4).

• Les patients sont stratifiés selon les caractéristiques cytogénétiques et moléculaires de la LAM au diagnostic, en trois groupes « cytogénétiques/moléculaires » :  bon risque, risque intermédiaire, haut risque.
• Après la cure n°1, selon le groupe cytogénétique et le statut de la rémission complète, les patients sont stratifiés en « haut risque »  et « non haut-risque ».
• Une stratification secondaire de réponse au traitement est appliquée selon la qualité de la réponse au traitement évaluée par l’étude de la maladie résiduelle minimale (MRD) par cytométrie de flux (CMF), méthode de référence, ou à défaut par biologie moléculaire. Selon le groupe de risque défini par la MRD, les patients recevront soit 4 cures de chimiothérapie (groupe de risque standard, groupe de risque intermédiaire avec MRD négative après la cure 2 et/ou 3), soit une chimiothérapie suivie d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques (groupe de risque intermédiaire avec MRD positive après consolidation n°3 ; groupe  de haut risque).

Les objectifs principaux de ce protocole sont :

• Pour l’étude de dose (non randomisée) : d’établir le nombre optimal toléré d’une ou plusieurs doses de GO (jusqu’à 3 maximum), pouvant être délivré avec sécurité en combinaison avec une chimiothérapie d’induction par cytarabine + mitoxantrone versus  cytarabine + daunorubicine liposomale.
• Pour les études randomisées :

1. Randomisation R1 : de comparer l’association mitoxantrone (anthracenedione) + cytarabine versus daunorubicine liposomale (anthracycline) + cytarabine en chimiothérapie d’induction
2. Randomisation R2 : de comparer une injection unique de GO 3 mg/m2 versus le nombre de doses maximales tolérées  (défini par l’étude de dose) en combinaison avec la chimiothérapie d’induction
3. Randomisation R3 : de comparer deux régimes de consolidation : Aracytine Haute-Dose (Ara-C HD) versus FLudarabine et Aracytine (FLA) chez les patients de risque standard
4. Randomisation R4 : de comparer la toxicité et l’efficacité de deux conditionnements d’intensité différente pour la greffe de cellules souches hématopoïétiques : conditionnement myéloablatif conventionnel par busulfan/cyclophosphamide versus conditionnement à intensité réduite par fludarabine/busulfan.

Les objectifs secondaires sont :

• De comparer la valeur prédictive pour le risque de rechute d’un suivi de la MRD par cytométrie de flux (CMF) ou  par biologie moléculaire  
• D’évaluer plusieurs facteurs pronostiques pour définir un score de risque des LAM de l’enfant et de l’adolescent

Critères d'inclusion

• Diagnostic de la leucémie aiguë myéloïde (LAM) / syndrome myélodysplasique à haut risque (blastes> 10% dans la moelle osseuse) / sarcome myéloïde isolé (de novo ou secondaire)
• Age < 18 ans
• Aucune chimiothérapie ou traitement ciblé antérieur pour LAM autre que celui autorisé dans le protocole.
• Fonction cardiaque normale définie par une fraction de raccourcissement  ≥28% ou une  fraction d'éjection ≥55%
• Test de grossesse négatif pour les adolescentes en capacité de procréer
• Utilisation d’un moyen contraceptif pour  les adolescentes en capacité de procréer
• Test de grossesse négatif pour les adolescentes en capacité de procréer
• Consentement éclairé écrit du patient et / ou du parent ou du  tuteur légal

Critères de non inclusion

• Leucémie aigüe à promyélocytes (LAM3)
• Leucémie aigüe myéloblastique survenant dans le cadre du syndrome de Down
• Acutisation de leucémie myéloïde chronique